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  • Daniel Dias Machado

Toxina botulínica e preenchedores de ácido hialurônico: Rejuvenescimento facial superior

RESUMO: A demanda por rejuvenescimento facial está aumentando, a cada dia que passa, em todas as faixas etárias. Uma série de procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, terapias com laser e luz e procedimentos minimamente invasivos como injeções de toxina botulínica (BTX A) e preenchimentos de ácido hialurônico (HA) estão sendo amplamente utilizados por Biomédicos estetas para atender a essa crescente demanda. Um bom conhecimento do uso desses procedimentos e as complicações que podem ocorrer está se tornando imperativo para o Biomédico Esteta. No presente artigo, discutimos as indicações do uso de injeções de toxina botulínica e preenchimentos de ácido hialurônico para rejuvenescimento da face superior. Ênfase especial foi colocada nas complicações associadas ao tratamento de algumas áreas de aplicação e em como manejá-las.


PALAVRAS-CHAVE: Toxina botulínica. Preenchedores de ácido hialurônico. Rejuvenescimento.


ABSTRACT: The demand for facial rejuvenation is increasing with each passing day, in all age groups. A number of procedures like chemical peels, microdermabrasion, laser and light therapies and minimally invasive procedures like botulinum toxin (BTX A) injections and hyaluronic acid (HA) fillers are being widely used by Aesthetic Biomedicals to meet this growing demand. A good knowledge of the use of these techniques is becoming imperative for the Biomedical Esthete. In the present article, we discuss the indications for using botulinum toxin injections and hyaluronic acid fillers for upper face rejuvenation. Special emphasis was placed on the complications associated with treating each area and how to manage them.


KEYWORDS: Botulinum toxin. Hyaluronic acid fillers. Rejuvenation.


Introdução


Com o advento de técnicas cirúrgicas cosméticas minimamente invasivas e a popularização de intervenções não cirúrgicas, como injeções de toxina botulínica (BTX A) e preenchimentos injetáveis, não surpreende que a demanda por procedimentos de rejuvenescimento facial esteja em ascensão. Esta tendência não se limita apenas ao envelhecimento da população. De fato, as estatísticas mostraram que o número de operações cosméticas realizadas em adultos jovens com 18 anos ou menos mais do que quadruplicou de 13.300 para 81.000 durante a última década (KARIMI, ADAMSON, 2015)


A face é dividida de acordo com o método clássico de Da Vinci em “terços horizontais” do tríquio à glabela (face superior), glabela ao subnasal (face média) e subnasal ao mento (face inferior). O segundo método é defendido por alguns devido à variabilidade da linha do cabelo e é realizado considerando apenas o terço médio e inferior da face, medindo do násio ao subnasal e subnasal ao mento, com o terço médio e inferior da face representando 43% e 57% da altura facial, respectivamente (MCGRATH, SCHOOLER, 2013).


A análise da face superior consiste em avaliar a qualidade da pele, a quantidade de fotodano e o envelhecimento da pele de acordo com a escala de Glasgow na testa, sobrancelhas e pálpebras. Ao realizar a análise facial, precisamos pensar em três componentes: o esqueleto ósseo facial, os tecidos moles e a pele. Apenas 15% dos rostos humanos são perfeitamente simétricos (MCGRATH, SCHOOLER, 2013).


Foi realizado um revisão bibliográfica por meio do levantamento de dados de livros, manuais de saúde pública e artigos científicos em português publicados nas bases de dados da BVS (Biblioteca Virtual em saúde), SciELO, (Scientific Electronic Library Online) e GOOGLE ACADÊMICO. A busca de referências foi desenvolvido buscando as publicações nos últimos 10 anos através dos descritores: Toxina botulínica. Preenchedores de ácido hialurônico. Rejuvenescimento.


O objetivo do presente artigo é discutir as diversas indicações e complicações associadas ao uso de BTX A e preenchedores de ácido hialurônico (AH), para rejuvenescimento da face superior.


Desenvolvimento


Injeções de toxina botulínica


As injeções de BTX A tornaram-se uma das intervenções estéticas mais eficazes e comuns realizadas pelos médicos para o rejuvenescimento da face superior. O primeiro relato de BTX-A para fins cosméticos foi publicado em 2013 por Carruthers e Carruthers.


A injeção de BTX A é um tratamento simples, seguro e eficaz da face envelhecida, reduzindo as rugas através da paralisia transitória e reversível dos músculos tratados. De ser considerado um meio para remover linhas e rugas para uma modalidade para dar uma aparência jovem e fresca, os tratamentos com BTX A viram uma mudança radical nas indicações e técnicas nos últimos anos (BRANDT et al., 2013).


Glabela


Se for dinâmico, o tratamento será bem-sucedido, mas se estiver em repouso, cuidado, pois o paciente pode não ser eliminado completamente. Se os pacientes apresentarem hematoma intenso após o tratamento, o que pode aumentar a flacidez medial. A distância entre as sobrancelhas e os cílios é um fator importante, pois pode causar aparência de cansaço se a distância for menor. No movimento assimétrico das sobrancelhas, os resultados do tratamento serão assimétricos. Se o frontal estiver ativo, o procedimento levará a sobrancelha lateral a se elevar e criará um pico não atraente nas sobrancelhas (SOLISH et al., 2016).

Fig 1: (A) Linhas de expressão dinâmicas com contração do músculo glabelar complexo e (B) linhas estáticas com músculos glabelares em repouso.


Rítides horizontais


Se a distância entre as sobrancelhas e os chicotes do paciente for boa em repouso, será um bom tratamento. No caso de sobrancelhas altas, o relaxamento das rítides horizontais impedirá o tônus elevado das sobrancelhas em repouso (SOLISH et al., 2016).


Pés de galinha


Rugas em ação são ideais para tratamento, mas rugas em repouso podem exigir modificações. Rugas que se estendem ao longo do arco zigomático precisarão de mais cuidados, o que geralmente ocorre em pacientes mais velhos e cria a aparência de Mickey Mouse. A proteção das sobrancelhas laterais permanecerá a mesma, mesmo após o tratamento, que deve ser explicado ao paciente que pode exigir terapias adjuvantes (GART, GUTOWSKI, 2016).

Fig 2: Paciente de 37 anos com rugas na região periorbital ("pé de galinha")


Fig 3: Cinco meses após o tratamento.


Complicações (Botox)


As complicações associadas ao uso estético da BTX A são poucas e anedóticas. Como a maioria dos efeitos benéficos da BTX são temporários, felizmente, também o são as complicações associadas a esta forma de terapia. As sequelas indesejáveis que podem ocorrer em qualquer local devido à injeção percutânea de BTX incluem dor, edema, eritema, equimose, cefaleia e hipoestesia de curto prazo (KLEIN, 2013).


O desconforto pode ser diminuído pelo uso de anestésicos tópicos antes da injeção e pelo uso de agulhas de menor calibre. O gelo aplicado imediatamente antes e após a injeção reduzirá ainda mais a dor, bem como o edema e o eritema associados a uma injeção intramuscular. A equimose pode ser minimizada evitando aspirina, produtos contendo aspirina e produtos que inibem a função plaquetária (agentes anti-inflamatórios não esteroides) por 7 a 10 dias antes da injeção. Limitar o número de injeções e a pressão digital pós-injeção sem manipulação ajudará a reduzir o número e a gravidade dos hematomas (KLEIN, 2013).


Alguns médicos têm defendido o uso de preparações tópicas homeopáticas contendo vitamina K ou arnica montana na esperança de minimizar ainda mais os hematomas. Esses agentes realmente não provaram ser benéficos na terapia com BTX (KLEIN, 2014).


Embora o início das dores de cabeça tenha sido iniciado com injeções de BTX, elas são, na maioria das vezes, aliviadas com analgésicos de venda livre padrão. No entanto, é mais comum os pacientes relatarem que as dores de cabeça tensionais crônicas melhoraram após injeções de BTX. Além disso, a dor de cabeça ocorreu mesmo quando BTX é injetado para hiperidrose (ALAM, ARMDT, DOVER, 2013).


As injeções de BTX A não se destinam a substituir os liftings superior, médio ou mandibular da face e pescoço; de fato, as injeções de BTX A podem otimizar os resultados desses procedimentos cirúrgicos. Tem sido sugerido que para otimizar o efeito dos procedimentos médicos, a BTX A deve ser injetada 3 semanas antes da cirurgia. Além disso, as injeções de BTX A podem otimizar e prolongar o efeito dos procedimentos de superfície como lasers, peelings e preenchimentos (CARRUTHERS, CARRUTHERS, 2014a; TIERENY, EP.; HANKE, 2014; YAMAUCHI, LASK, LOWE, 2013).


Preenchimentos de ácido hialurônico


O aumento de tecido mole da parte superior da face, especialmente a linha glabelar e a área da sobrancelha média, está se tornando popular a cada dia. De todos os preenchedores disponíveis, os preenchedores de ácido hialurônico (AH) são os mais comumente usados devido à baixa imunogenicidade, alta segurança e fácil remoção por injeções de hialuronidase. Das muitas mudanças relacionadas à idade na face, a perda de volume na glabela e na testa pode combinar com a ptose da sobrancelha e pálpebra e a redução da projeção lateral da sobrancelha para dar uma aparência cansada e triste. Para as linhas faciais decorrentes da perda de volume associada ao envelhecimento, os preenchedores injetáveis, que apagam e sustentam as rítides estáticas, são o tratamento mais indicado (CARRUTHERS, CARRUTHERS, 2013b).


A volumização da glabela e da testa medial pode levantar a sobrancelha medial, suavizar as linhas horizontais da testa e elevar a raiz do nariz e, ao fazê-lo, suavizar as linhas horizontais do prócero. O AH é injetado no plano de deslizamento subgaleal entre as sobrancelhas no nível médio do prócero entre as arcadas vasculares supratrocleares, utilizando-se uma seringa de 1 ml de parede fina 28 G, agulha 3/4. A técnica de injeção anterógrada lenta e suave com leque radial é usada (CARRUTHERS, CARRUTHERS, 2013b).


O procedimento proporciona um lifting medial imediato da sobrancelha, a aparência mais aberta de suas aberturas palpebrais, a elevação da ponte nasal e a aparência globalmente mais suave e relaxada da região periorbital. O tratamento geralmente dura pelo menos 10 a 12 meses (dependendo do tipo de preenchimento de HA injetado), embora a duração do efeito possa ser estendida ainda mais se o sujeito tiver tratamento simultâneo com BTX A. O leve elevador que os preenchimentos intradérmicos produzem aumenta o elevador e efeito estético que pode ser alcançado apenas com BTX A (CARRUTHERS, CARRUTHERS, 2013b; CARRUTHERS, GLOGAU, BLITZER, 2-14b).


O HA não reticulado (Sistema IAL) é usado para dar hidratação à face superior. O preenchimento é injetado usando uma técnica micropapular, e o efeito dura cerca de um mês. Dor, hematomas e longevidade curta são os fatores limitantes desse procedimento (GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013).

Eritema, inchaço e dor são os efeitos colaterais mais frequentes observados após a injeção da glabela. Embora o comprometimento vascular possa ocorrer em qualquer local, a glabela é a área mais comum onde a necrose da pele pode ocorrer após a injeção. O suprimento sanguíneo desta área é proveniente dos pequenos vasos ramificados das artérias supratroclear e supraorbital, e a circulação colateral é limitada, por isso a glabela tem sido rotulada como área de perigo da face devido às chances de comprometimento vascular e necrose subsequente (GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013).


A oclusão venosa pode ocorrer se quantidades excessivas de preenchedores forem colocadas em uma área pequena, levando a uma congestão venosa excessiva. Isso está associado a dor persistente e incômoda e inchaço com o desenvolvimento de uma descoloração violácea da área afetada. Esses achados podem ser facilmente mal interpretados e descartados como desconforto precoce e hematomas após o tratamento, mas a dor desproporcional (em termos de gravidade ou persistência) ao tratamento ou para o paciente individual deve ser investigada. Pasta de nitroglicerina, compressas mornas e injeção de hialuronidase são úteis (GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013).


A embolização arterial direta do material de preenchimento geralmente causa embranquecimento imediato da pele e dor, que pode variar de intensa a mínima. A injeção deve ser interrompida e deve-se tentar a aspiração, o que pode aliviar o branqueamento. O tratamento da oclusão vascular deve ser rápido e agressivo (GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013; NARINS et al., 2013). A área deve ser massageada (vigorosamente no caso de derivados de ácido hialurônico, para desembolsar o volume do preenchedor) e compressas mornas devem ser aplicadas para aumentar a vasodilatação. Além disso, a pasta de nitroglicerina a 2% pode ser considerada (com base no estado da pressão arterial do paciente) para causar mais vasodilatação. Nesta situação, a injeção de hialuronidase pode oferecer algum benefício (BRODY, 2014).


Pode-se também considerar o uso de oxigênio hiperbárico no caso de comprometimento vascular dramático e necrose iminente. A lesão localizada da pele deve ser tratada com antibióticos tópicos (com ou sem sistêmicos). A obstrução venosa está tipicamente associada a uma ruptura superficial da pele, enquanto a oclusão arterial pode levar a uma perda ampla e profunda da pele (SCLAFANI, FAGIEN, 2015; GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013; NARINS et al., 2013).


O desbridamento conservador deve ser realizado quando necessário. O paciente deve ser acompanhado de perto e visto com frequência para facilitar a cicatrização com deformidade cosmética mínima e proporcionar segurança. Uma vez cicatrizadas, as cicatrizes deprimidas e o eritema persistente devem ser tratados adequadamente (SCLAFANI, FAGIEN, 2015; GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013; NARINS et al., 2013).


Embora possa ser impossível prevenir todos os episódios de oclusão vascular, várias medidas devem ser tomadas para minimizar o risco dessa ocorrência, principalmente no tratamento da glabela. Calibre pequeno (agulhas 30 ou 32 G) deve ser usado sempre que possível e material injetado com retirada da agulha. O conhecimento completo do plano de injeção também pode reduzir ou eliminar essa complicação, pois o produto deve ser direcionado por via intradérmica e não subdérmica. O menor volume possível capaz de produzir o efeito desejado deve ser injetado em pequenas e discretas alíquotas. Se isso não puder ser alcançado com um volume razoável, o paciente deve retornar em 7 a 14 dias para correção adicional. O consentimento informado pré-tratamento adequado deve discutir essa complicação incomum (SCLAFANI, FAGIEN, 2015; GLAICH, COHEN, GOLDBERG, 2013; NARINS et al., 2013).


Conclusão


Se uma seleção adequada do paciente for feita e o procedimento for feito tendo em mente as considerações anatômicas e as diretrizes padrão para injeções, os preenchimentos de BTX A e HA podem revelar-se uma modalidade muito satisfatória, tanto para o médico quanto para o paciente, para o rejuvenescimento da face superior.


Referências


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